Für Hausärzte

Informationen zur Narkosevorbereitung für Hausärzte

Narkoseverfahren

Allgemeinanästhesie/TIVA

Bei dieser Art der Anästhesie wird der Patient in einen künstlich erzeugten Tiefschlaf versetzt, bei dem er zudem Medikamente erhält, die das Schmerzempfinden unterdrücken. Eventuell erfolgt auch eine Gabe von Muskelrelaxanzien.

Wie funktioniert eine TIVA?

Die hierzu benötigten Medikamente werden intravenös verabreicht.

Bei der intravenösen Anästhesie werden zuerst ausreichende Mengen an Opioiden sowie Hypnotika injiziert um den Schlaf zu erzeugen. Die Aufrechterhaltung der Gabe beider Medikamente wird über ein Perfusorsystem kontinuierlich gewährleistet. Zu Beginn erhält der Patient über eine Maske Sauerstoff. Ist dieser dann sicher und tief eingeschlafen wird eine Larynxmaske oder ein Endotrachealtubus über den Rachenraum des Patienten eingeführt, um die Atmung aufrecht zu erhalten. Hierzu können zusätzlich auch Muskelrelaxanzien eingesetzt werden, welche eine Schonung des Mund-/ Rachenraums positiv beeinflussen.

Während der gesamten Operationsdauer steht der Anästhesist an der Seite des Patienten und überwacht seine Herz-Kreislauf-Situation, die Beatmung und den Flüssigkeitshaushalt. Wenn nötig, verändert der Anästhesist die Art der Beatmung, gibt kreislaufunterstützende Medikamente und Infusionen.

Nach Operationsende wird der Patient extubiert. Hiervon spürt dieser in der Regel nichts, da er zu diesem Zeitpunkt noch nicht bei vollem Bewusstsein ist. Im Aufwachraum wird er dann so lange überwacht und betreut bis er wieder vollständig bei Bewusstsein ist. Außerdem wird dafür gesorgt, dass er weiterhin ausreichend Analgetika erhält. Auch ein Getränk und eine Kleinigkeit zum Essen wird ihm hier angeboten. Sobald der Kreislauf stabil und der Patient schmerzfrei ist, wird er nach Hause in die Obhut meist eines Angehörigen entlassen.

Intravenöse Regionalanästhesie

Um diese Methode durchzuführen, wird dem Patienten in Nähe des Operationsgebietes ein Venenkatheter gelegt (z.B. Handrücken bei CTS-OP). Danach wird von den Fingern begonnen, bis zum Oberarm eine straffe Gummibinde zu wickeln, welche der Blutleere im Arm und insbesondere der Operationsstelle dient. Eine Manschette am Oberarm wird dann manuell aufgepumpt, um das Zurückfließen des Blutes zu verhindern. Nun kann das Lokalanästhetikum injiziert werden, welches innerhalb von 5 – 10 Minuten seine Wirkung entfaltet. Nach Operationsende wird die Manschette langsam geöffnet, sodass das Blut wieder in den Arm fließen und die Manschette dann abgenommen werden kann.

Auch hier wird der Patient nochmals im Aufwachraum überwacht, bis die Wirkung des Lokalanästhetikums abgeklungen ist. Gegebenenfalls erhält er Analgetika.

Mögliche zusätzliche Maßnahmen:

Unterstützend zu dem oben genannten Verfahren kann eine Sedierung erfolgen, welche durch die Gabe von Benzodiazepinen oder Hypnotika erfolgt.

Risiken und Komplikationen:

TIVA:

Störungen des Herz-Kreislauf-Systems.
Reflux/ Aspiration bei Narkoseeinleitung.
Beatmungsprobleme.
Beschädigung von Zähnen, Zahnfleisch, Mundschleimhaut und Stimmbändern während der Intubation.
Heiserkeit, Halsschmerzen.
Allergische Reaktion auf Medikamente.
PONV.

Die Risiken sind durch die heutzutage hochentwickelten Medikamente sehr gering. Dem häufigsten Risiko: PONV, kann durch die Gabe von Antiemetika bei Narkosebeginn vorgebeugt werden. Das von vielen Patienten gefürchtete Aufwachen während der Operation, ohne dass es der Operateur oder Anästhesist bemerken, ist durch die strenge Überwachung extrem selten!

Intravenöse Regionalanästhesie:

Risiken und Komplikationen halten sich hier sehr gering. Dennoch könnte eine allergische Reaktion auf Lokalanästhetika auftreten, welche sofort durch Notfallmedikamente behandelt werden müssen. Zusätzlich kann es durch eine zu enge Manschette zu Hämatomen im Bereich der Manschette kommen.

Narkosevorbereitung

Laborchemische Diagnostik

Routinemäßige oder durch das Patientenalter begründete Laboruntersuchungen sind nicht sinnvoll. Die wesentlichen Argumente gegen ein solches Vorgehen sind die hohe Prävalenz auffälliger, jedoch für die Einschätzung des perioperativen Risikos nichtrelevanter Laborwerte und die Entstehung von (unnötigen) Kosten. Zwar treten von der Norm abweichende Laborergebnisse mit zunehmendem Alter häufiger auf, trotzdem konnte auch bei geriatrischen Patienten (70–100 Jahre alt) kein Zusammenhang zwischen einer höheren Prävalenz von auffälligen Laborbefunden und postoperativ schlechterem Behandlungsergebnis gefunden werden. Auch eine laborchemische Bestimmung der gängigen Gerinnungsparameter – wie aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT), International Normalized Ratio (INR) und Thrombozytenzahl – ist zur Erfassung der häufigsten Blutgerinnungsstörungen (angeborene und erworbene Störungen der Thrombozytenfunktion und des Von-Willebrand-Faktors) ungeeignet und daher einer standardisierten Blutungsanamnese unterlegen. Eine laborchemische Gerinnungsdiagnostik sollte daher nur bei entsprechender Medikamentenanamnese (Therapie mit Cumarinderivaten oder Heparin) oder bei einer positiven Blutungsanamnese (gemäß standardisierter Blutungsanamnese) (Tabelle 2) veranlasst werden. Diese Strategie wurde noch einmal durch die Ergebnisse einer Untersuchung bei 11 804 neurochirurgisch behandelten Patienten bekräftigt.

Von dieser Regelung ausgeschlossen sind laborchemische Bestimmungen, die indiziert sind:

aufgrund möglicher klinisch relevanter Beeinträchtigung der Homöostase durch diagnostische oder therapeutische Maßnahmen (zum Beispiel Bestimmung des Kaliums nach präoperativer Darmspülung) in der präoperativen Phase.
aufgrund der bestehenden chirurgischen Indikation (zum Beispiel bei erwartetem hohem Blutverlust).
zur Kontrolle potenzieller Nebenwirkungen von Medikamenten (zum Beispiel Veränderungen des Kreatininwerts oder der Lebertransaminasen unter Antibiotikatherapie).
bei Vorliegen schwerer Organdysfunktionen (zum Beispiel Niereninsuffizienz).

Bei Patienten mit bekannten oder aufgrund von Anamnese und/oder körperlicher Untersuchung begründetem Verdacht auf Organerkrankungen wird die Bestimmung der in Tabelle 3 aufgelisteten Laborparameter empfohlen.

(Doppler-)Echokardiographie

Die Bedeutung der Echokardiographie für die Vorhersage perioperativer kardialer Komplikationen ist bis heute ungeklärt: In wenigen Untersuchungen wurden auffällige Befunde (linksventrikuläre Hypertrophie, systolische Dysfunktion, mittel- bis hochgradiger Rückfluss über der Mitralklappe, pathologischer Dobutamin-Stress-Test) als prädiktive Faktoren für das Auftreten relevanter kardialer Komplikationen bei nichtkardiochirurgischen Eingriffen identifiziert. Der prognostische Wert der Echokardiographie ist jedoch eng limitiert und liefert keine verlässliche Vorhersage für das Auftreten von kardialen Komplikationen. Daher ist die Anordnung einer Echokardiographie präoperativ insbesondere bei neu aufgetretener Dyspnoe und bei Patienten mit bekannter Herzinsuffizienz und Aggravierung der Symptomatik innerhalb der letzten 12 Monate indiziert. Darüber hinaus erscheint es derzeit sinnvoll, bei Patienten mit nicht (vor-)bekannten oder bislang nicht abgeklärten Herzgeräuschen vor Eingriffen mit einem mittleren oder hohen kardiovaskulären Risiko (Tabelle 4) eine Echokardiographie zu erwägen.

Sonographie der Halsgefäße

Patienten mit symptomatischer Karotisstenose, stattgehabtem Apoplex oder transitorisch ischämischer Attacke weisen ein erhöhtes Risiko (OR: 1,6–2,9; [e10, e11]) für ein perioperatives zerebrovaskuläres Ereignis auf. Daher sollte bei dieser Patientengruppe, wie auch vor einem großen arteriellen gefäßchirurgischen Eingriff, eine Sonographie der Halsgefäße durchgeführt werden. Für asymptomatische Patienten findet man in der Literatur keine Hinweise auf eine Korrelation zwischen einem bestehenden Strömungsgeräusch in der A. carotis und der Inzidenz perioperativer zerebrovaskulärer Ereignisse. Gesicherte Empfehlungen zum präoperativen Vorgehen bei Patienten mit Strömungsgeräusch der A. carotis existieren daher nicht.

Untersuchungen der Lungenfunktion

In wenigen Untersuchungen wurden pathologische Befunde im Rahmen der Lungenfunktionsdiagnostik als valide Prädiktoren für das Auftreten postoperativer pulmonaler Komplikationen außerhalb der Lungenchirurgie aufgezeigt. Im Gegensatz dazu konnte in weiteren Studien weder die Bedeutung bei der Detektion noch bei der Prävention pulmonaler Komplikationen nachvollzogen werden. Daher sollte außerhalb der Thoraxchirurgie lediglich bei einer neu aufgetretenen beziehungsweise bei Verdacht auf eine akute pulmonale Erkrankung die Lungenfunktion getestet werden.

Erweiterte kardiale Diagnostik

Zu den Kriterien für die Entscheidung zugunsten einer erweiterten präoperativen kardialen Diagnostik zählen:

eine akut symptomatische Herzerkrankung.
kardiale Risikofaktoren.
die Belastbarkeit des Patienten.
das kardiale Risikoprofil des geplanten operativen Eingriffs.

Mit Ausnahme von Notfalloperationen müssen Eingriffe bei Patienten mit einer akut symptomatischen Herzerkrankung verschoben werden, da die diagnostische Abklärung der Symptomatik und die hieraus folgende Therapie als vorrangig gelten.